Debata DGP: Kontrola zadłużenia szpitali wymaga szanowania praw ich kontrahentów
28 czerwca 2017
Czy handel długami powinien być nadzorowany przez organy założycielskie, czy pozostawać w gestii zarządzających? O sytuacji finansowej lecznic i otoczeniu prawnym rozmawiali uczestnicy debaty DGP.
11 mld zł długu – tak wygląda sytuacja szpitali. Zdaniem wielu ekspertów niezależnie od tego, ile pieniędzy trafi do systemu, niezależnie od tego, jak będziemy zmieniać czy uszczelniać przepisy prawa, to i tak zostajemy ze spiralą długów. Jak dostosować obowiązujące prawo do realiów i wymogów rynku i gdzie szukać dodatkowych źródeł finansowania służby zdrowia?
Konstanty Radziwiłł
Będę polemizować z tezą, że niezależnie od tego, ile pieniędzy przeznaczy się na służbę zdrowia, to i tak przepadną. Istotne jest, ile ich rzeczywiście potrzeba. Biorąc pod uwagę słuszne oczekiwania społeczeństwa wynikające z rzeczywistych potrzeb zdrowotnych i porównując nasze wydatki na ochronę zdrowia z wydatkami innych krajów o podobnym stopniu zamożności, to tych środków jest faktycznie zbyt mało.
Oczywiście z drugiej strony w tak wielkim systemie, który kosztuje budżet państwa 80 mld zł rocznie, nie sposób bronić też tezy, że nie ma ani jednej zmarnowanej złotówki.
obowiązania przekroczyły 11 mld zł – to fatalny wynik.
Konstanty Radziwiłł
11 mld zł w porównaniu z ok. 30 mld zł przeznaczanych na szpitale to nie jest coś, co z punktu widzenia ekonomii należałoby uznać za rujnujące. Inną kwestią jest to, że jest to bardzo nierównomiernie rozłożona kwota – niechlubny rekordzista wśród szpitali jest zadłużony na ok. 500 mln zł, ale są i takie, które mają zyski. Niezależnie czy duże, czy małe, wieloprofilowe – jednoprofilowe, publiczne – prywatne, kliniczne – samorządowe, w każdej z tych kategorii są lepiej i gorzej radzące sobie placówki. Kluczowe znaczenie ma sposób zarządzania.
Piotr Nowicki
Zarządzam takim specyficznym szpitalem, który zalicza się do obu wymienionych przez pana ministra kategorii. Z jednej strony radzi sobie dobrze, ponieważ po głębokim procesie restrukturyzacji i mimo nie najlepszych pod względem finansowania ostatnich lat od czterech lat mamy zyski. Ale też mieliśmy straty za mojego poprzednika. W 2011 r. było to ok. 32 mln zł. Zeszły rok zakończyliśmy 19 mln na plusie i mamy 10-procentową rentowność netto. Bieżące wyniki są dobre. A jednak jesteśmy też w drugiej kategorii, bo istnieją długi, które narastały w poprzednich latach i które, gdy przejmowałem szpital, sięgnęły prawie 168 mln zł. Byliśmy wtedy w pierwszej dziesiątce najbardziej zadłużonych szpitali. W ciągu ostatnich pięciu lat udało nam się zmniejszyć zadłużenie do ok. 74 mln zł. Jednak ciągle jest to coś, co nas boli, bo nie możemy pieniędzy wydawać na bieżące potrzeby, na leczenie pacjentów, tylko musimy oddawać.
Zgadzam się więc z panem ministrem, że bardzo wiele zależy od sprawnego zarządzania.
Znam szpitale, które dobrze działają, ale przynoszą straty, oraz takie, co do których wydaje się, że ich struktura jest słaba, a mają pozytywne wyniki finansowe. Kluczem jest zarządzanie, aczkolwiek istotne są parametry systemowe – gdyby było więcej pieniędzy, zupełnie inaczej byśmy działali. Radzimy sobie, ale to działanie kryzysowe. Istotne to, co dzieje się w otoczeniu. Nie mówię tylko o sprawach związanych z reformą służby zdrowia, ale też wynikających ze zmian w płacach minimalnych etc. To, co niepokoi, to przede wszystkim kwestie personelu, środki, które będą szły na wynagrodzenie pracowników. Problemem jest też to, że do tej pory znaliśmy pewne zasady, jakoś w nich funkcjonowaliśmy, przyzwyczailiśmy się do nich – czy były lepsze, czy gorsze – większość z nas wiedziała, jak sobie radzić. Teraz przyszłość jest dla nas zagadką. (…)
le szpitalom najczęściej nie wystarcza pieniędzy z kontraktu z NFZ, muszą się ratować innymi, dodatkowymi źródłami finansowania. A możliwości korzystania z pożyczek bankowych mają ograniczone.
Konstanty Radziwiłł
Artykuł skrytykowany przez kancelarię DZP istniał już w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Został uchwalony ok. 2006 r. Nie jest to więc żaden nowy wynalazek. Władza publiczna przez cały czas, na szczęście niezależnie od barw politycznych, czując się odpowiedzialna za system służby zdrowia opierający się w dużej mierze na SPZOZ, wiedziała, że nie można obrotu wierzytelnościami zostawić samemu sobie. Może ten przepis nie był skonstruowany idealnie. Państwo go krytykują, i słusznie, bo jest sto sposobów, żeby go obchodzić, ale konsekwencje jego braku byłyby po prostu jeszcze gorsze.
Marek Kowalski
Instytucje publiczne nie są od podejmowania ryzyka działalności gospodarczej? Jak to? Te instytucje są na rynku, więc nie można ich rozgraniczać. A obecnie państwo i szpitale takimi rozwiązaniami przerzucają ryzyko na przedsiębiorców. To niedopuszczalne.
Jestem skłonny postawić śmiałą tezę, że pilnując tej ustawy, jednym pociągnięciem moglibyśmy wyeliminować wszystkich dyrektorów szpitali w całej Polsce, tych które są zadłużone. Sytuacja jest taka, że większość dyrektorów szpitali dzisiaj nie wie, jakie będą mieli środki, czy będą mogli pokryć zaciągnięte zobowiązania. A jeżeli nie mogą ich spłacić, to podlegają ustawie o dyscyplinie finansów publicznych i mogą zostać z tego tytułu oskarżeni. Za pomocą wspomnianej ustawy państwo wprowadziło pewne ograniczenia, zabezpieczenia dla dostawców instytucji publicznych, żeby mogli się bronić. A to nie jest przestrzegane. 60-dniowy termin zapłaty, który wynika wprost z ustawy, jest przekraczany wielokrotnie. To nieprawda, że szpitale są łupione, to przedsiębiorcy, dostawcy wyrobów medycznych, instytucje refinansujące ponoszą ryzyko. A sytuacja szpitali jest bardzo zła: od pięciu lat nie zostały zwiększone wyceny procedur. W ciągu tych pięciu lat mieliśmy pięciokrotnie zwiększone minimalne wynagrodzenie. Lekko licząc to jest 25-procentowy wzrost kosztów pracy. A procedury kosztują wciąż tyle samo. Żaden dyrektor nie poradzi sobie z zarządzaniem takim systemem, gdzie koszty mu rosną, a nie ma zwiększonych przychodów.
Piotr Nowicki
Omawiany artykuł ustawy o działalności leczniczej traktuję jako ochronę. Zabezpiecza szpitale przynajmniej przed niektórymi posunięciami firm skupującymi długi i wprowadza kontrole dyrektorów. Są różni zarządzający i nadzór nad nimi powinien być.
Także kwestia zwracania się do organu założycielskiego o zgodę na cesje nie budzi moich wątpliwości. Gdybym się zwrócił do mojego organu założycielskiego, pewnie bym taką zgodę dostał, jeżeli rozwiązanie byłoby zasadne, choć nigdy o to nie prosiłem. Różne narzędzia finansowania istnieją – ja też korzystałem z możliwości, jakie dają parabanki. Mając duże długi z instytucji finansującej, ogłosiłem przetarg – wygrała jedna firma, ogłosiłem kolejny przetarg, znalazła się kolejna, aż skończyło się na tym, że wkroczył BGK. Można korzystać z różnych narzędzi, ale trzeba uważać: nie można ich brać ratunkowo. Niestety, część szpitali tak właśnie postępuje, nie patrząc na oprocentowanie i możliwości spłaty.
Tomasz Zalasiński
Zgadzam się, że wiele zależy od sposobu zarządzania. W pana przypadku szpital jest dobrze zarządzany. Nie we wszystkich szpitalach sytuację może jednak uratować BGK.
W wielu placówkach restrukturyzacja zadłużenia i porozumienie z dostawcami towarów i usług mogą być osiągnięte przez włączenie się instytucji finansowej dysponującej kapitałem prywatnym. Ze środków publicznych nie sposób bowiem zrestrukturyzować zadłużenia wszystkich szpitali. System ochrony zdrowia – co leży w interesie nas wszystkich – powinien zatem dopuszczać udział instytucji finansowych z sektora prywatnego. Jak mają one obecnie uczestniczyć w tym systemie, skoro mamy faktyczny zakaz przenoszenia wierzytelności?
Andrzej Sośnierz
Chciałem zwrócić uwagę, że handel pieniądzem nie jest zjawiskiem pierwotnym, tylko wtórnym do zadłużenia, które jest patologią. A państwo zaczyna działać od samego dołu i nie pozwala handlować długami. Ale cały ten proceder pobudziło to samo państwo przez niewłaściwą politykę finansowania służby zdrowia. A potem walczy ze skutkami. Reagowanie na końcu nie uzdrowi systemu.
Dlatego najpierw należałoby przeanalizować powody powstawania zadłużenia. Bo inaczej, nawet gdybyśmy zlikwidowali długi do zera, w następnym roku pojawią się trzy, cztery miliardy, aż znów dojdzie do 11 mld zł. Żeby doprowadzić do eliminacji tego zjawiska, trzeba by zacząć od właściwej wyceny świadczeń zdrowotnych. Właściwej, to nie znaczy, że zawsze wyższej, czasami niższej. Ustalamy, że rentowność procedur powinna zawsze wynieść np. 15 proc. Jeżeli będziemy widzieli, że przy właściwej wycenie dobrzy dyrektorzy dają sobie radę, to wtedy możemy zbudować pewną kulturę zarządzania i wymagać od wszystkich tego samego efektu. Jeżeli już więc będziemy mieli dobrą wycenę, wyższy poziom finansowania i dobrych menedżerów, to sytuacja w ochronie zdrowia zacznie się stabilizować.
Marcin Nowacki
Chciałbym zwrócić uwagę, że w dzisiejszym systemie ochrony zdrowia nie mamy do czynienia z parabankami. Należy odczarować ten przekaz. Instytucje finansujące dostawców w sektorze ochrony zdrowia to często pod względem kosztowym bardzo konkurencyjne podmioty, ich właścicielami są grupy bankowe. Jeżeli chodzi o przykład, którym posłużył się pan dyrektor Nowicki, czyli procedurę zapraszania do postępowania ugodowego, to pozostaje pytanie, jakie są procentowe koszty takiej ugody vs koszt finansowania dostawcy przez wyspecjalizowaną instytucję finansową. Odpowiedź na to pytanie pokaże, jaka jest przestrzeń na rynku, aby wpompować do systemu nowe pieniądze.
Piotr Nowicki
Z dostawcami rozmawiam bardzo często i też słucham ich głosu. Przypuśćmy, że teraz odsetki ustawowe są na poziomie 9,5 proc. w stosunku rocznym. Dostawcy mówią krótko: my w banku mamy 4 proc. To znaczy, że oni muszą dostać minimum tyle, ile płacą w banku. I to nie działa jako konsorcjum, bo oni sobie zawierają z bankiem taką umowę jak każdy przedsiębiorca, który potrzebuje dodatkowego finansowania. Dla mnie jest to uzysk, bo zamiast 9,5 proc. zapłacę przedsiębiorcom np. 5 proc. odsetek. To jest ta kara, o której pan mówi, za to, że ja płacę później niż w ciągu 60 dni. Nie zgadzam się, że moi dostawcy są karani, bo dostają odsetki.
Tomasz Zalasiński
Pan dobrze zarządza, ale nie wszyscy to umieją. Spojrzymy na problem systemowo. Pytanie, czy musi być to ograniczone ustawowo i – co najważniejsze – dlaczego jest to zrobione w sposób tak niedookreślony?
Marek Kowalski
Po pierwsze to, o czym mówi pan Nowicki, jest naruszeniem wszelkich zasad etycznych. Uważa pan, że jeśli zgodnie z ustawą dostawca może dostać odsetki w wysokości 9,5 proc., a pan zapłaci 5 proc. tylko dlatego, że dostawca może zaciągnąć kredyt w banku na poziomie 4 proc., to potwierdza pan tylko twierdzenie, że finansuje pan działalność szpitala kosztem dostawców.
Po drugie, takie finansowanie może funkcjonować w przypadku dużych firm zagranicznych, które na to stać. A co z małymi i średnimi polskimi dostawcami? One po prostu mogą takiego finansowania nie wytrzymać i będą zmuszone ogłosić upadłość. W takiej sytuacji nawet zapłacone przez pana odsetki im nie pomogą. Jeśli to ma być sposób na wzmocnienie przewagi konkurencyjnej zagranicznych koncernów, to szczerze gratuluję.